Utilsigtede hændelser
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade - Vi kan ikke undgå at lave fejl, men vi skal lære af de fejl, vi begår.
Se filmen om utilsigtede hændelser og få at vide, hvad en utilsigtet hændelse er og hvorfor du skal rapportere.
Har du eller din pårørende været udsat for en utilsigtet hændelse?
En utilsigtet hændelse er, hvis plejen eller behandlingen du eller din pårørende fik, ikke gik som forventet. Hændelsen giver typisk en oplevelse af at: ”Det burde ikke være sket”, ”Det kunne være gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”. Fejl kan ikke undgås, men det er afgørende, at vi lærer af dem.
En utilsigtet hændelse kan for eksempel være:
- At du ikke får den medicin, lægen har ordineret, til den rette tid, i rette dosis, eller at du får forkert medicin.
- Fald eller andre ulykker, hvor du kommer til skade som følge af sundhedsvæsenets hjælp eller manglende hjælp.
- Infektioner som overføres via personale eller redskaber, der bruges til behandlingen eller som følge af pleje eller mangel på samme.
- Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem sundhedsvæsenets parter (syge- og plejepersonale, læger, apoteker og hospitaler).
Når du som borger indrapporterer en hændelse, giver du kommunen mulighed for at lære af det, der er sket, og forebygge, at det sker igen. Arbejdet med utilsigtede hændelser skal være med til at udvikle Frederikssund Kommunes læringskultur, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge patientsikkerheden og styrke kvaliteten af pleje og omsorg.
Sådan rapporterer du
Utilsigtede hændelser rapporteres via linket til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Hvis du eller dine pårørende ikke har adgang til internettet, kan I bede om hjælp fra den afdeling, hvor hændelsen er sket, eller i det regi hvor fejlen er blevet erkendt. Rapporteringen sker i et lukket system ved navn Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), hvor oplysningerne i sagen behandles fortroligt.
Læs evt. pjecen ”Hjælp os med at blive endnu bedre”, som fortæller, hvorfor det er vigtigt at rapportere fejl, og hvordan man gør det.
Rapporten bliver behandlet
Når du indrapporterer en utilsigtet hændelse, modtager den kommunale risikomanager din sag, og tildeler den til den til rette afdeling. Her vil de udpegede sagsbehandlere søge at afdække sagen yderligere, for at kommunen samlet set kan lære af hændelsen - og forhåbentlig undgå gentagelser.
I denne proces kan det nogle gange være nødvendigt at kontakte den, der har rapporteret hændelsen, for at få sagen yderligere belyst. Derfor er det en fordel, at du skriver dine kontakt oplysninger i rapporten. Det er også muligt at rapportere anonymt, men det kan begrænse vores muligheder for at afdække sagen.
Ikke alt skal rapporteres som en utilsigtet hændelse
- Fejl ved medicinsk udstyr eller medicinbivirkninger skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen
- Hvis man søger økonomisk erstatning for skade i forbindelse med behandling på et offentligt hospital, et privat hospital, hos egen læge, hos en speciallæge eller hos andre privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner, skal man henvende sig til Patienterstatningen - officiel myndighed | Patienterstatningen.
- Hvis man ønsker at klage over den sundhedsfaglige behandling, skal man henvende sig til Styrelsen for Patientklager (stpk.dk),der også behandler klager over tilsidesættelse af patientrettigheder og klager over Patientforsikringens afgørelser om erstatning. Vi foreslår dog altid, at du drøfter udfordringen med ansvarshavende leder, før du beslutter at indberette en klage – det giver os bedre mulighed for at reagere hurtigt og arbejde med udfordringen. Ved du ikke, hvem ansvarshavende leder er, eller hvordan vedkommende kontaktes, kan afdelingen hjælpe.