Social og sundheds møde den 17. april 2023

Beslutning

Godkendt

Resume

I forlængelse af en ny lov om at udvide målgruppen for børne- og ungetandplejen med de 18-21 årige skal Tandplejen udvide kapaciteten fra primo 2024. Tandplejen har i dag i forvejen svært ved at dække det nuværende behov i de eksisterende rammer - særligt på Ådalens Skole. Derudover har Ådalens Skole har ikke plads nok til de kommende elever fra skoleåret 2024/25. Med sagen lægges op til, at Social og sundhed anbefaler over for Økonomiudvalget og Byrådet at flytte og udvide tandklinikken fra Ådalens Skole til Frederikssund Hospital, som planlægges at huse et kommende sundhedshus/nærhospital.

Parallelt med denne sag behandler Skole, klub og SFO på et ekstraordinært møde den 17. april 2023 et forslag om at indrette Tandklinikkens fraflyttede lokaler på Ådalen Skole til fire ekstra lokaler.

Indstilling

Administrationen indstiller til Social og sundhed at anbefale over for Økonomiudvalget og Byrådet, at:

1. Godkende flytning af tandklinikken fra Ådalens Skole til Frederikssund Hospital og udvidelse af kapaciteten med i alt tre klinikker
2. Godkende bruttoanlægsudgift på 1,400 mio. kr. i 2023 til etablering og udvidelse af tandklinik, der samtidig frigives. Merudgiften finansieres i forbindelse med en kommende budgetopfølgning
3. Godkende bruttoanlægsudgift på 12,581 mio. kr. i 2024 til etablering og udvidelse af tandklinik herunder udskiftning af stole og øvrigt udstyr. Merudgiften finansieres ved omprioritering af øvrige budgetlagte bruttoanlægsudgifter i 2024 i forbindelse med arbejdet med budget 2024-2027 således, at anlægsrammeoverholdelse fortsat sikres
4. Godkende en driftsbevilling på serviceudgifter på 0,26 mio. kr. i 2023 til finansiering af husleje. Merudgiften finansieres i forbindelse med en kommende budgetopfølgning
5. Godkende en årlig driftsbevilling på serviceudgifter på 1,02 mio. kr. i 2024 og frem til finansiering af husleje. Den årlige merudgift indarbejdes som en ændring til budgetgrundlag i forbindelse med arbejdet med budget 2024-2027 og indgår derigennem i arbejdet med at sikre servicerammeoverholdelse i 2024.

Beslutning

Ad. 1 - 5 anbefalet

Sagsfremstilling

Tandplejen har i dag ikke nok fysisk kapacitet til at dække det nuværende behov på de tre tandklinikker - det gælder især på Ådalens Skole. Samtidig sættes kapaciteten under pres i de kommende år, hvor Tandplejen skal rumme flere borgere. Det skyldes især, at Tandplejen med Folketingets vedtagelse af lov om vederlagsfri tandpleje til de 18-21-årige skal skabe plads til flere borgere de næste år. De 18-21-årige indfases i Tandplejen med én årgang om året i perioden 2022-2025. Det forventes derfor, at målgruppen i kommunens Tandpleje stiger fra ca. 9.550 børn og unge i dag til ca. 11.550 børn og unge. Det betyder ca. 2.000 flere unge frem mod 2025 svarende til en stigning på 21 procent. Derfor har Tandplejen brug for tre ekstra klinikrum for at have kapacitet til den udvidede målgruppe.

Tandplejen har indfaset de to første årgange af udvidelsen i målgruppen inden for den nuværende kapacitet. Derfor er den fysiske kapacitet i dag udfordret på de tre nuværende tandklinikker i Frederikssund, Slangerup og Skibby. Særligt på Ådalens Skole i Frederikssund er der udfordringer, idet der mangler klinikrum, røntgenkapacitet og plads til personalet. Det er derfor nødvendigt at finde en løsning for tandklinikken på Ådalens Skole allerede fra begyndelsen af 2024 for at kunne skabe en velfungerende Tandpleje.

Social og sundhed bad derfor den 29. september 2022 (sag nr. 106) om et oplæg til mulige modeller for en udvidelse af Tandplejens fysiske kapacitet, hvor hele eller dele af Tandplejen flyttes til Frederikssund Hospital. Administrationen har derfor været i dialog med Region Hovedstaden om mulighederne.

Regionen har i forlængelse heraf meddelt, at det kun er muligt stille et areal svarende til tandklinikken på Ådalen Skole og de tre nye klinikker til rådighed på Frederikssund Hospital i 2024. Regionen anvender hovedparten af hospitalet frem til ibrugtagelse af Nyt Hospital Nordsjælland efter planen i slutningen af 2026. Social og sundhed forelægges parallelt med denne sag en analyse med tre modeller for at samle hele eller dele af Tandplejen på Frederikssund Hospital fra årsskiftet 2026/27 (jf. sag nr. 40 på nærværende dagsorden).

Tandklinikken på Ådalens Skole foreslås udvidet og flyttet til Frederikssund Hospital i 2024

Administrationen foreslår, at tandklinikken på Ådalens Skole flyttes til de ledige lokaler på Frederikssund Hospital og at de ekstra tre klinikker, svarende til i alt 10 klinikker, etableres her.

Regionen og Nordsjællands Hospital har meddelt, at de kan frigive lokaler svarende hertil (i alt ca. 760 m²). Lokalerne er placeret i hospitalets klinik- og ambulatoriefløj, som er velegnet til at indrette henholdsvis en tandreguleringsklinik og en almen tandklinik, som også kan rumme kommunens 18-21 årige. Det betyder, at børn og unge på klinikken på Ådalens Skole fortsat vil kunne køre til en tandklinik i Frederikssund. Tandplejens erfaring er, at en stor del af især de unge, som hører til klinikkerne i Slangerup og Skibby, hellere vil køre til en klinik i Frederikssund, da vejen hertil er kortere og mulighederne for offentlig transport er bedre. Det vil også for de unge på Campus være nemt at komme til en tandklinik på Frederikssund Hospital. Derfor forventes det, at de unge vil se det som en fordel at høre til en klinik i Frederikssund.

I forbindelse med et kommende sundhedshus/nærhospital har Region Hovedstaden og Frederikssund Kommune lavet et forarbejde om mulige placeringer af forskellige tilbud. De foreslåede lokaler ligger i det areal, som i forarbejdet er vurderet egnet til tandklinikker. Etablering af en tandklinik på Frederikssund Hospital er således en langsigtet investering, hvor det også er muligt for at samle hele eller dele af klinikkerne i Slangerup og Skibby fra 2027 (i alt 7 klinikker) i lokaler umiddelbart ved siden af de udpegede lokaler.

En samling af hele Tandplejen på sigt vurderes at give en bedre kvalitet i tilbuddet til borgerne, bedre mulighed for at rekruttere personale og en effektviseringsgevinst på op mod 2 mio. kr. årligt. Samtidig bliver Tandplejen en del af det sundhedshus/nærhospital, som allerede nu huser kommunens sundhedspleje og regionens børneambulatorium. Med en flytning af tandklinikkerne til Frederikssund Hospital bliver det derfor allerede fra 2024 muligt at samtænke sundheds- og forebyggelsestilbud til børn og unge. Herunder at sikre familierne en bedre sammenhæng mellem den almene tandpleje og de øvrige tilbud til børn og deres familier på hospitalet.

Lokalerne på hospitalet kan indrettes med plads til moderne klinikker, vente- og samtalerum, steriliseringsrum, røntgenlokaler, kontorpladser samt personalerum og omklædning. Herunder kan de rumme den planlagte personaleudvidelse som følge af udvidelsen af Tandplejens målgruppe. Lokalerne giver god mulighed for at optimere flow og skabe effektive arbejdsgange blandt medarbejderne, så der kan anvendes mest mulig tid på børn og unge. Samtidig kan lokalerne indrettes, så de overholder de gældende hygiejnekrav og dermed sikre en højere driftsstabilitet. Der er i bilag vedlagt tegninger af lokalernes placering, herunder et mulighedsstudium for indretning. Den endelige indretning og lokaleanvendelse fastlægges i samråd med en rådgiver i 2023.

Det vurderes, at bruttoanlægsomkostningerne til en ombygning koster i alt 8,853 mio. kr. Etablering af en ny tandklinik forudsætter, at der også afsættes midler til indretning, indkøb af nyt udstyr samt flytning og opsætning. Bruttoanlægsudgiften hertil vurderes at være 5,128 mio. kr. vedrørende udgifter hertil (jf. bilag med beskrivelse af scenarierne).

Beløbet dækker også en nødvendig investering i udskiftning af eksisterende nedslidte stole og udstyr, som uanset flytning af klinikken står til udskiftning i 2024. Det er nødvendigt at udskifte fire af de eksisterende stole i tandklinikken, idet stolene er mere end 12 år gamle, og det ikke længere er muligt at skaffe reservedele til dem. Derudover skal Ådalens apparat til storrøntgen og to apparater til sterilisering af udstyr udskiftes. De tre sidste stole samt øvrigt udstyr på Ådalen Skole flyttes med til hospitalet. Tandplejens udskiftningsbehov i de kommende år er udfoldet i vedlagte bilag, hvor udgifterne alene er opstillet ift. anskaffelsen og ikke den samlede etablering.

De samlede bruttoanlægsomkostninger til en ny tandklinik med plads til 10 klinikker på Frederikssund Hospital er således 13,981 mio. kr. Heraf anvendes 1,4 mio.kr. i 2023 til rådgiver og 12,581 mio.kr. i 2024.

Hertil kommer en driftsomkostning på 0,26 mio. kr. i 2023 og en årlig driftsudgift på 1,02 mio. kr. i 2024 og frem til huslejeudgifter.

Det daværende Sundhedsministerium afsatte i forbindelse med implementering af den nye lov om vederlagsfri tandpleje til de 18-21 årige en pulje på i alt 59,8 mio. kr. i 2023 til udstyr og etablering af nye klinikker i forlængelse af lovændringen. Frederikssund Kommune vil søge puljemidler til etablering af de tre nye klinikker, svarende til en samlet udgift på i alt 1,3 mio.kr., men det er usikkert om kommunen vil få det fulde beløb. Indenrigs- Sundhedsministeriet har oplyst, at de pt. afventer opslag af puljen.

I det omfang Frederikssund Kommune modtager tilskud fra puljen, vil kommunens anlægsramme ikke forlods blive øget med tilskuddet. Men det er KL's forventning, at det samlede tilskud på 60,0 mio. kr. vil indgå i kommunernes samlede anlægsrammeoverholdelse i 2024 - ligesom det er tilfældet i 2023. De facto forventes et evt. tilskud fra puljen derfor at øge kommunens anlægsramme tilsvarende.

Desuden har Regeringen netop frigivet en pulje på i alt 0,5 mia. kr. til at understøtte IT og teknologi i det nære sundhedsvæsen. Administrationen undersøger pt. om puljen kan ansøges om udstyr i forbindelse med etablering af tandklinik i et kommende nærhospital - herunder evt. effekter på anlægsrammen.

Regionen har oplyst, at den årlige lejeudgift udgør 1,059 mio.kr. Idet Frederikssund Kommune skal leje lokalerne fra ombygningstidspunktet, skal der afsættes 0,260 mio.kr. allerede i 2023. Tandklinikken forventes at blive taget i brug i januar/februar måned 2024.

Alternative scenarier til flytning og udvidelse af klinik på Frederikssund Hospital

Ønsker man politisk ikke at flytte Ådalens Skoles tandklinik og etablere den nødvendige udvidelse med tre klinikker, har administrationen set på alternative muligheder. De er oplistet i vedlagte bilag med sammenligning af fire scenarier, indeholdende mulige løsninger for Tandplejens og Ådalens Skoles kapacitetsudfordringer, herunder afledt økonomi. Scenarie 1 omfatter forslaget om at flytte og udvide klinikken fra Ådalens Skole til Frederikssund Hospital.

Scenarie 2 og 3 er ens for Tandplejen. Forslaget indebærer, at tandklinikken forbliver og udvides på Ådalen Skole, herunder etablering af tre nye klinikker. Der vil også blive udvidet i kapaciteten ift. røntgenrum, venterum, personalefaciliteter og kontorer, men udvidelsen hertil vil kapacitetsmæssigt ikke være svarende til stigningen i brugere blandt de tre nye tandklinikker. For borgerne vil det derfor betyde, at faciliteterne vil opleves som mindre gode samt at Tandplejen forbliver i små utidssvarende rum, og dermed udfordrer overholdelse af hygiejnereglerne og mulighed for effektiv arbejdstilrettelæggelse og godt arbejdsmiljø.

Løsningen er kortsigtet, idet den fastholder den nuværende klinikstruktur. Dermed tilgodeser den ikke mål som fx bedre rekrutterings- og fastholdelsesmuligheder, højere faglighed og effektiviseringsgevinster. Ønskes Tandplejen senere samlet på hospitalet, vil løsningen på sigt være dyrere.

Scenarie 4 indeholder nybygning af en tandklinik, som erstatning for Ådalens Skole, samt tre nye tandklinikker. Disse klinikker vil kunne efterleve ønskerne ift. faciliteter og arbejdsmiljø, men vil ikke have synergien ved at være placeret sammen med andre sundhedstilbud, som en løsning i et fremtidigt sundhedshus. Desuden skal der bygges yderligere, hvis man ønsker at samle Tandplejen et sted fremadrettet.

Inddragelse

Hvad angår Ådalens Skole, er der løbende dialog med Ådalens Skoles skolebestyrelse vedrørende kapaciteten på skolen. Ift. Frederikssund Hospital og etablering af et sundhedshus her, er alle forslag lavet i samarbejde med Region Hovedstaden.

Handicaprådets høringssvar

Handicaprådet synes, det er en god idé at flytte og samtidig udvide tandklinikken fra Ådalens Skole til Frederikssund Hospital i 2024.

Flytningen vil betyde en bedre kvalitet i tilbuddet til glæde for patienterne, opbygning af et stærkt fagligt miljø, som kan være medvirkende til at tiltrække personale og ikke mindst at være i stand til at overholde de gældende hygiejnekrav. Endelig kan der eventuelt opnås effektiviseringsgevinster ved på sigt at samle alle 7 klinikker på Frederikssund Hospital.

Derudover skal det fremhæves, at modellen indebærer en positiv sidegevinst som er, at de fraflyttede lokaler kan indrettes til 4 ekstra undervisningslokaler på Ådalens skole og derved medvirke til at reducere skolens aktuelle kapacitetsudfordringer.

Handicaprådet synes ikke, de opstillede alternative scenarier kan anbefales, da de indebærer mange udfordringer som f.eks. manglende overholdelse af hygiejneregler, dårligt arbejdsmiljø mv.

Økonomi

Flytning af tandklinikken til Frederikssund Hospital medfører en tillægsbevilling på bruttoanlægsudgifterne på 1,40 mio. kr. i 2023, der samtidig frigives. Merudgiften finansieres ved en kommende budgetopfølgning i 2023. Endvidere giver sagen anledning til en tillægsbevilling på 0,26 mio. kr. på serviceudgifterne i 2023, der ligeledes finansieres ved en kommende budgetopfølgning i 2023.

I 2024 giver flytningen anledning til en tillægsbevilling på bruttoanlægsudgifterne på 12,581 mio. kr., der finansieres i forbindelse med arbejdet med 2024-2027 således, at anlægsrammeoverholdelse fortsat sikres i 2024. Endelig gives en årlig tillægsbevilling på 1,059 mio.kr. på serviceudgifterne i 2024 og frem, der finansieres i forbindelse med arbejdet med 2024-2027 således, at servicerammeoverholdelse fortsat sikres i 2024.

I forhold til tillægsbevillingerne på serviceudgifterne, der vedrører huslejeudgifter følger det af den kommunale lånebekendtgørelse, at kommunens indgåelse af aftaler om benyttelse eller etablering af ejendomme, lokaler, anlæg m.v., herunder leje- og leasingaftaler som udgangspunkt vil medføre et krav om deponering. Midlertidige, eksterne lejeaftaler, der maksimalt løber i tre år, og uden mulighed for forlængelse af lejeaftalen er dog ikke omfattet af krav om deponering.

Da den foreslåede lejeaftale er midlertidig, vil der således ikke være krav om deponering ved aftaleindgåelse.

Aftalen vil være midlertidig, da den endelige beslutning om etablering af et sundhedshus/nærhospital afventer resultaterne af den Sundhedsstrukturkommission, som regeringen har nedsat. Kommissionens afrapportering forventes i foråret 2024.

Bilag

• Tegning af placering af tandklinik på hospitalet
• Sammenligning tandlæge med opdeling
• Behov for udskiftning af udstyr Tandplejen

Resume

Social og Sundhed bad den 29. september 2022 (sag nr. 106) om et oplæg til mulige modeller for at udvide Tandplejens fysiske kapacitet, hvor hele eller dele af Tandplejen flyttes til Frederikssund Hospital. Med sagen forelægges analysen af tre forskellige modeller. Idet Region Hovedstaden kun kan frigive en del af de lokaler, som Tandplejen har brug for nu, foreslår administrationen en trinvis model, hvor klinikken på Ådalens Skole flyttes til hospitalet i 2024, og hele Tandplejen samles ved årsskiftet 2026/27, når Nyt Hospital Nordsjælland forventes at stå færdigt.

Derfor fremsættes parallelt med denne sag forslag om at flytte og udvide tandklinikken på Ådalens Skole til Frederikssund Hospital i 2024 (Social og sundhed den 17. april 2023, sag nr. 39).

Indstilling

Administrationen indstiller til Social og sundhed og Økonomiudvalget, at:

1. Tage oplæg om at samle hele eller dele af Tandplejen i et sundhedshus på Frederikssund Hospital til efterretning.

Beslutning

Taget til efterretning.

Sagsfremstilling

Frederikssund Kommunes Tandpleje står overfor store ændringer, som vil sætte den fysiske kapacitet under pres. Dels har Tandplejen ikke plads til at dække det nuværende behov i de eksisterende rammer, dels skal Tandplejen rumme flere borgere fremover. Det skyldes både den nye lov om vederlagsfri tandpleje til unge til og med 21 år og forventningen om flere ældre borgere fremover. Samtidig har Region Hovedstaden, Nordsjællands Hospital og Frederikssund Kommune allerede taget hul på at etablere et fælles tværsektorielt sundhedshus/nærhospital. I dag er fx kommunens Sundhedspleje placeret på hospitalet i nærheden af regionens jordemoderkonsultation og børneambulatorium.

Social og Sundhed bad derfor den 29. september 2022 (sag nr. 106) om et oplæg til mulige modeller for en udvidelse af Tandplejens fysiske kapacitet, hvor hele eller dele af Tandplejen flyttes til Frederikssund Hospital.

Administrationen har i forlængelse heraf udarbejdet og vurderet fordele og ulemper for tre forskellige modeller for en udvidelse af Tandplejens fysiske kapacitet på Frederikssund Hospital, som kan imødekomme Tandplejens nuværende og kommende behov (se også vedlagte analyse):

A. Samlet model: Alle Tandplejens tre klinikker samles på Frederikssund Hospital

Med den samlede model vil alle borgere i Tandplejen opleve bedre kvalitet, øget fleksibilitet, mere effektiv drift i hverdagen og udvidelse af den borgerrettede service, fx færre aflyste tider og udvidede åbningstider. Samtidig giver dét, at alle medarbejdere samles ét sted, et arbejdsmiljø med højere faglighed, ligesom det bliver nemmere at rekruttere og fastholde kvalificerede medarbejdere i fremtiden. Endelig kan der skabes et tættere samarbejde mellem Tandplejens funktioner og tilbuddene på henholdsvis børne- og sundhedsområdet.

Det er naturligvis den dyreste model at etablere, men det vurderes, at den samlede model samtidig på sigt vil være den billigste model både driftsmæssigt i forhold til medarbejderbehov og fleksibilitet og i forbindelse med nyanskaffelse af udstyr, idet der er behov for mindre udstyr, end hvis flere klinikker skal indrettes.

Derudover ændres borgernes gennemsnitlige transporttid ikke væsentligt ved at skulle køre til Frederikssund Hospital i stedet for de nuværende tandklinikker, idet borgerne i Jægerspris-området og den nordlige del af Frederikssund by ikke skal køre til Slangerup og Skibby som i dag. Endelig forventes det, at de unge på Campus vil opleve det som nemt at komme til tandeftersyn på hospitalet i skoletiden med den kortere afstand til hospitalet.

Der kan være en bekymring for, om borgere udebliver fra deres aftalte tider, hvis de får længere vej til deres tandklinik. Det er dog erfaringen fra andre kommuner, som har centraliseret deres tandpleje, at det ikke har haft betydning for antallet af udeblivelser. Frederikssund Kommunes Tandpleje oplevede i tråd hermed ikke en ændring i antallet af udeblivelser i forbindelse med ændringen fra fem til tre klinikker i 2019.

B. Satellitmodel: Tandplejen samles på Frederikssund Hospital, dog med satellitklinikker i Skibby og Slangerup

De fleste af Tandplejens funktioner samles på Frederikssund Hospital, mens den almene tandpleje for 0-18-årige i Slangerup og Skibby bibeholdes som to satellitklinikker i de to byer. I satellitmodellen er der stort set de samme fordele som i den samlede model, men det vil kun være borgere og medarbejdere i den del af Tandplejen, som flyttes til Frederikssund Hospital, som oplever fordelene. Det vil nemlig kræve ugentlige lukkedage og begrænsede åbningstider på satellitklinikkerne for at kunne opretholde tilbuddet indenfor den nuværende budgetramme og rekrutteringssituation.

C. Minimumsmodel: Tandklinikken på Ådalens Skole flyttes og udvides til Frederikssund Hospital

Tandklinikken på Ådalens Skole, herunder almen tandpleje til de 0-18-årige, omsorgstandplejen og tandreguleringen flyttes til Frederikssund Hospital, hvor der også etableres tre klinikker i forlængelse af udvidelsen af Tandplejens målgruppe med de 18-21-årige. Klinikkerne i Slangerup og Skibby fortsætter med de tilbud, de har i dag.

Borgernes afstand til tandklinikkerne vil ikke ændre sig væsentligt, da kun borgere tilhørende klinikken på Ådalens Skole skal køre til hospitalet i stedet, mens de unge på Campus får kort vej fra Campus til en tandklinik på hospitalet. Samtidig er der mulighed for synergi mellem Tandplejen og andre funktioner på hospitalet, men kun for de funktioner som dækker børne- og ungeområdet på hospitalet. De fleste borgere +21 år i Tandplejen vil fortsat skulle køre til Slangerup og Skibby.

Ulemperne ved minimumsmodellen er, at der ikke opnås fordele for borgere og medarbejdere i form af øget fleksibilitet, mere effektiv drift i hverdagen og udvidelse af den borgerrettede service.

Region Hovedstaden har oplyst, at Nordsjællands Hospital fra 2024 kun kan frigive en del af de lokaler, der er planlagt at rumme Tandplejen, da Nordsjællands Hospital selv anvender lokalerne frem til udgangen af 2026. Da kommunen som følge af den ny lov om udvidelse af den vederlagsfri Tandpleje til de 18-21-årige allerede i 2024 har brug for at udvide Tandplejens fysiske kapacitet, og da Tandklinikken på Ådalens Skole allerede i dag mangler fysisk kapacitet til en velfungerende Tandpleje, anbefaler administrationen en trinvis model, hvor klinikken på Ådalens Skole flyttes og udvides i 2024, og at hele Tandplejen samles fra 2027.

Derfor fremsættes parallelt med denne sag et forslag om at flytte tandklinikken på Ådalens Skole til hospitalet i 2024 (Social og sundhed den 17. april 2023, sag nr. 39). Administrationen forventer at søge Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til udvidelse af kapaciteten i den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Der vil blive søgt i alt 1.350.000 kr. til indkøb af tre nye tandlægestole samt udstyr og indretning af de tre ekstra klinikrum til de unge. Det forventes, at puljen åbner for ansøgninger i efteråret 2023.

Det anbefales, at materialet indgår i det videre forarbejde til et kommende sundhedshus/nærhospital på Frederikssund Hospital.

Inddragelse

Inddragelse er ikke vurderet relevant.

Handicaprådets høringssvar

Handicaprådet tager orienteringen til efterretning med den bemærkning at model A (samlet model hvor alle tranplejens tre klinikker samles på Frederikssund Hospital) rummer flest fordele både for borgere samt personalet.

Økonomi

Oplæg om at samle hele eller dele af Tandplejen i et sundhedshus på Frederikssund Hospital her ingen bevillingsmæssige konsekvenser.

Bilag

• Tre modeller for at samle hele eller dele af Tandplejen på Frederikssund Hospital

Beslutning

-

Sagsfremstilling

Dette punkt erstatter det fysiske underskiftark. Når der trykkes "Godkendt" svarer det til, at underskriftarket er underskrevet.